Vyjádření ke COVID 19 - prof. MUDr. Vladimír Vonka, DrSc. článek zde

 Několik poznámek k studiu COVIDu-19 v ČR

1.      Úvod

  Současná pandemie vyvolaná koronavirem označovaným jako SARS-CoV-2 se nemohla vyhnout České republice. V době, kdy je připravován tento text, je u nás evidováno přes 7.000 nakažených a přes 200 zemřelých údajně na nemoc, jež je označována jako COVID-19. Česká vláda přijala řadu opatření, jejímž cílem je snížit dopad probíhající epidemie na naši populaci. Některá z nich jsou drastická. Omezují svobody platné v demokratické společnosti a nutně mají negativní vliv na ekonomiku státu. Byly zavřeny školy a přerušena výuka na vysokých školách. Zastavena byla řada společenských činností včetně kulturních a sportovních akcí ale i konání vědeckých konferencí a výkon bohoslužeb. Hlavním poradcem vlády při zavádění všech těchto   opatření je epidemiolog profesor Roman Prymula, nepochybně plně kvalifikovaný pro tuto funkci. Jeho vysoké osobní nasazení zaslouží obdiv a uznání.

     Drakonická opatření, která byla uvedena v platnost, změnila život naší společnosti. Drtivou většinou národa jsou nové předpisy dodržovány, ale jsou nepopulární. Ani lékařská obec není jednotná v názoru, zda jsou či nejsou oprávněné, i když je široká shoda v tom, že jejich zavedení na počátku epidemie bylo nutné. Nepochybně zpomalily šíření viru v populaci a významně snížily výskyt klinického onemocnění a jeho smrtnost.  Díky jim je situace u nás lepší než ve většině jiných evropských zemí. Zavedení tzv. chytré karantény dále zvýší jejich účinnost, za předpokladu poctivé spolupráce nakažených osob a jejich kontaktů. Ve známost vešlo prohlášení 11 profesorů Karlovy university, které jejich přísnost v současné době posuzují negativně a dožadují se jejich úpravy. Na druhé straně řada jiných profesorů Karlovy university a vrcholný representant České lékařské komory   podporují jejich zachování.  Nespornou sílu má argument 11 profesorů, že v důsledku důrazné preference   onemocnění COVID-19 před jinými chorobami dochází k zanedbávání jiných žhavých problémů našeho zdravotnictví, které, pokud jde o morbiditu a mortalitu, daleko překonávají význam koronavirové pandemie. Autoři textu také upozorňují na   neblahé důsledky, které současná politika boje s virem bude mít   pro ekonomiku. Navíc se obávají i jejich dopadu na demokratický řád v naší zemi, jenž nedávno slavil třicáté výročí své obnovy.  Zatímco co druhá obava mi připadá málo podložená, protože jsem přesvědčen o automatickém zániku restriktivních opatření   při dosažení kontroly nad epidemií, devastující vliv současných omezení na ekonomiku je jistý. Zneklidňuje naše hospodářské pracovníky. Ti se v souhlase se zahraničními odborníky shodují, že k poklesu ekonomiky dojde, pouze se vzájemně liší v odhadu síly blížícího se propadu. Na internetu jsem dokonce viděl zmínku, že lidstvo čeká „hladomor biblických rozměrů“. To je jistě přehnané. Doufejme. Škodlivý vliv má určitě i záplava negativních zpráv o probíhající pandemii. Ty budí   u značné části populace strach a hrůzu z neviditelného a všudypřítomného nepřítele, proti kterému neexistuje účinná obrana. Dlouhodobé žití v obavách kombinované s pocitem bezmoci může mít   u některých lidí trvalé psychické následky. Takto postižených osob by nakonec mohlo být více než těch, kterým ublížil virus. V soukromém skypovém rozhovoru s jedním z předních amerických epidemiologů jsem se před pár dny dověděl, že od počátku epidemie sebevražednost v USA stoupla šestinásobně.

       Přestože souhlasím s restriktivními opatřeními, tak jak byla postupně zavedena v průběhu měsíce března, a oceňuji jejich přínos k významnému zbrzdění   epidemie u nás, soudím, že je na čase začít s jejich postupným odbouráváním.  V posledních dnech už začalo jejich sevření povolovat. Tyto kroky musí být prováděny    uvážlivě   a s opatrností, vzhledem k risikům, která jsou s nimi spojená. Je téměř jisté, že jejich částečné rušení povede k přechodnému zvýšení nemocnosti na COVID-19. Kdyby se však objevily náznaky, že se situace vymyká kontrole, pak musí být v rukou rozhodujících činitelů ponechána možnost je obnovit, třeba v modifikované formě i ti, co horují pro rozsáhlé rozvolnění restriktivních opatření, by jistě s takovým krokem zpět souhlasili. Prostě, nevíme, co se stane, a musíme být připraveni na všechny možnosti. Pomalé promořování v rámci přísných protiepidemických opatření může být proces trvající dlouhé měsíce či  - podle pesimistů- i roky. Na podporu jeho stoupenců lze uvést možnost, že dlouhodobé pomalé šíření viru spojené s poměrně nízkou morbiditou a mortalitou zastaví dříve či později účinná vakcinace či objev substance, která bude mít výrazný protivirový efekt a bude neškodná pro člověka. Ale tato očekávání nemusí být, při nejmenším v dohledné době, naplněna, i když poslední zpráva o sice částečné ale významné úspěšnosti léčby remdesivirem je povzbudivá.

      Naše vědomosti o vlastnostech viru SARS-CoV-2 jsou ubohé. Zatím nevíme téměř nic o možné antigenní variabilitě viru a žádná z dosud navržených více než 100 vakcín nemusí být dostatečně účinná. Nemůžeme si být jistí ani razantní účinností chemoterapie. Vzhledem k vysoké mutabilitě RNA virů, je velmi pravděpodobně, že se dříve či později objeví mutanty viru SARS-CoV-2 resistentní k virostatiku, a ty se snadno stanou dominujícími při šíření viru v populaci. Strategie pomalého promořování v sobě navíc skrývá čertovo kopýtku. Je možné, že mnohotné mezilidské pasáže, které pro ně budou typické, povedou k selekci virových mutant lépe adaptovaných na člověka. Ty mohou být virulentnější než jsou kmeny stávající. Představme si, že při rozvolnění všech restrikcí jeden nosič nakazí 5 osob. Ty budou infikovány vzhledem k nakaženému v první další mezilidské pasáži. V případě pomalého šíření viru stejný počet osob by se nakazil virem ve čtvrté či páté pasáži, kdy už může být   nežádoucím způsobem pozměněn.

     Přes nesporný úspěch u nás zavedených protiepidemických opatření a přes rozsáhlé zavedení diagnostiky nosičství viru, které bylo a nadále je bezpodmínečně nutné, se opomíjí studium biologických   vlastnosti viru, bez jejichž poznání nemůže být dosaženo rozhodného vítězství nad zákeřným nepřítelem. Je nutno rozšířit, a to zásadním způsobem, znalosti o biologii a imunologii viru SARS-CoV-2.  Soudím, že v jejich případě jsme leccos zanedbali. To byl hlavní důvod, proč jsem přijal výzvu předsedy České lékařské akademie prof. Richarda Rokyty, abych se k problému vyjádřil. Jsem si vědom toho, že   nejsem obeznámen se vším, co se ve světě vyzkoumalo. Pakliže jsem opomněl cosi velmi závažného, jsem připraven přijmout s pokorou veškerou kritiku.

       Následující část tohoto textu bude převážně věnována návrhům na výzkum biologie a imunologie viru SARS-CoV-2. Jde o komplexní program, jehož realizace bude vyžadovat vznik týmu zkušených virologů, imunologů, epidemiologů a infekcionistů   a dobře vybavenou laboratoř s povolením pracovat s vysoce infekčním, nebezpečným agens. Omezím se na obecný popis těchto problémů, bez uvádění technických podrobností.  Pro virology a imunology, zvyklé pracovat s klinickými materiály, nebude problémem výzkumnou činnost realizovat.

       Než se pokusím diskutovat různé roviny studia viru SARS-CoV-2, chci uvést několik poznámek k terminologii používané sdělovacími prostředky a   komentovat probíhající studii promořenosti naší populace.

        Terminologie

        Televize ale i další sdělovací prostředky jsou zaplaveny Informacemi o koronaviru . Ti, u kterých se prokáže přítomnost viru se označují jako nemocní, i když podle prvních studií provedených v zahraničí u převážné většiny infikovaných   probíhá infekce bez zjevných klinických příznaků. Podobně   původně virus-positivní osoby, u kterých opakované vyšetření potvrdilo nepřítomnost viru se označují jako vyléčené, i když se po dobu infekce zřejmě těšily plnému zdraví. Domnívám se, že správnější by bylo hovořit o nosičích viru a o těch, kteří jimi přestali být. Dali by se označit jako bývalí nosiči. Termín vyléčení by měl být ponechán těm, u nichž infekci provázely klinické projevy

     Promořenost

     Stejně jako kolega Prymula pokládám vyšetření promořenosti obyvatelstva virem SARS-Cov-2 za současnou prioritu. Je potřebné zjistit, jaké procenta osob prodělalo u nás klinicky inaparentní infekci. Získaná informace nepochybně ovlivní budoucí protiepidemická opatření a očkovací akce. Dovolím si tuto aktivitu krátce komentovat. Z dostupných informací mi není zřejmé, jakého testu je k zjišťování protivirových protilátek použiváno. Téměř všechny   komerčně dostupné testy jsou založeny na principu ELISA či obdobných testů označovaných jako LFIA (lateral flow immuno-assay), které rovněž dovolují vizualizovat reakci mezi antigenem a protilátkou.  Nedávno se objevily výsledky rozsáhlé studie, ve které byly porovnány citlivost a specifita   různých testů. Výhodou LFIA testů je rychlost dosažení výsledků, nevýhodou je jejich nižší citlivost Podle zmíněné studie je nižší asi o 30%. Užívané testy mohou detekovat protilátky proti jakémukoli virově specifickému proteinu. A těch je v případě viru SARS-CoV-2 požehnané množství Podle genetických analýz virus nese neobyčejně dlouhou RNA (téměř30 kilobasí), která koduje pro 4 proteiny, které se podílejí na struktuře virionu, a pro cca 20 tzv. nestrukturálních proteinů, které se uplatňují při množení viru. Funkce několika z nich , které někteří označují jako přídatné, není známa.   Obecným cílem studia promořenosti je určit, jaká část populace, prodělala infekci a vytvořila si imunitu k danému agens, tedy stala se resistentní k reinfekci.  Současné poznatky o imunologii COVIDu-19 jsou zmatené. K disposici jsou výsledky z několika laboratoří, které naznačují, že už poměrně krátce   po prodělané primoinfekci jsou možné reinfekce, což je v říši virů krajně neobvyklé. Podle jiných zpráv u řady osob prokazatelně infikovaných virem SARS-CoV-2 se nepodařilo protilátky vůbec prokázat. V době psaní tohoto textu se objevila na internetu překvapivá informace poskytnutá WHO, že zjištěné protilátky nemusí chránit proti infekci. Je několik možností, jak tyto nálezy vysvětlit. První je chyba (falešně positivní výsledek) při první detekci viru, takže reinfekce je vlastně primoinfekcí, nebo chyba (falešně negativní výsledek) při opakovaném vyšetření, kdy se nezdařilo prokázat pokračující vylučování viru. Osoba, o kterou jde, je pak prohlášena za „vyléčenou“, zatímco řádně provedené následné vyšetření (případně použití jiného testu) přítomnost viru opět prokáže. Dlouhodobé vylučování viru SARS-CoV-2 bylo opakovaně popsáno. Druhou možností je, že z prvního setkání s virem resultovala tak slabá imunitní odpověď, že reinfekce je možná již v řádu několika týdnů či měsíců. To by bylo neobyčejně závažné zjištění. Třetí   je možnost, že existují antigenní subtypy viru SARS-CoV-2 vůči kterým je specifická imunita vytvořená při předchozí infekci neúčinná. To by byla velmi špatná zpráva pro ty, kteří se zabývají vývojem vakcín, ale i pro nás ostatní, kteří se utěšujeme očekáváním jejich brzkého vývoje.  Konečně další možností je, že se v organismu ustaví chronická infekce a vylučování viru trvá dlouhou dobu. Tu nepokládáme za pravděpodobnou, ale při současné úrovni (ne)znalostí ji nelze s jistotou vyloučit.

       V těchto dnech probíhá studium promořenosti na několika místech ČR a brzy se seznámíme s výsledky studie. Za předpokladu, že souprava užitá k detekci protilátek je spolehlivá, měla by ukázat, jak velká část populace ČR se v minulosti setkala s virem SARS-CoV-2, reagující osoby nelze automaticky považovat za resistentní k infekci. Reaktivita prokazovaná v testech ELISA a obdobných testech nemusí být zaměřena proti neutralizačním antigenům, ale proti některému jinému nebo proti několika jiným strukturálním či nestrukturálním virovým antigenům . Bylo by proto bývalo správné použít k studiu promořenosti klasického neutralizačního testu (NT). Ten monitoruje protilátky, jež jsou  s to zbavit virus životnosti, tj. jeho schopnosti infikovat buňku. Není mi známo, že by někde ve světě bylo použito NT k zkoumání promořenosti obyvatelstva.  Výsledky získané u nás v rychlotestech se dají prověřit dodatečným vyšetřením v NT. K tomu by stačilo několika desítek sér positivně či negativně reagujících v předchozích testech.  Vzhledem k tomu, že všichni účastníci akce vyplňovali dotazníky s osobními údaji, bylo by snadné vhodně formulovaným dopisem pozvat k dalšímu odběru několik desítek osob, které v rychlotestech zareagovaly positivně či negativně. K takovému vyšetření by nestačila kapka krve. Bylo by nutné získat jí několik mililitrů. Naštěstí je v Praze a, jak jsem se právě dověděl, i Č. Budějovicích k disposici buněčná linie, na které se virus SARS-CoV-2 množí a jeho růst provází cytopatický efekt. Provést NT v takovém systému by proto bylo jednoduché. Vyšetření cca 50 ser by mohlo být provedeno (včetně odečtení výsledků) v dobře fungující laboratoři během   jednoho týdne. Budou-li výsledky NT shodné s výsledky rychlotestů, bude vše v pořádku. Pak budeme moci bez uzardění tvrdit, že osoby, jejichž sera zareagovala v použitých rychlotestech jsou chráněny před virem SARS-Cov-2.

       Ještě dvě drobné poznámky k provedené studie promořenosti. (i) Vzhledem k tomu, že účastníci akce jsou dobrovolníci, výsledky nemohou být plně representativní pro celou naši populaci.  Dárci kapky krve nebyli získáni náhodným výběrem. Do rozsáhlé akce se přihlásili ti, kteří dbají o své zdraví, a je proto velmi pravděpodobné, že se  v minulosti aktivně vyhýbali možným zdrojům infekce. Skutečná promořenost bude tedy o něco vyšší. Tuto skutečnost nelze pominout.  (ii)  Počet vyšetřovaných osob mohl být nižší a část souprav by bývala mohla být využita k opakovanému  testování za 4 až 6 týdnů. Takový další průzkum promořenosti by měl být v uvedeném intervalu určitě proveden, a to za použití stejné testovací soupravy a na podstatně nižším počtu vyšetřovaných. Očekávané rozdíly by určily pohyb viru v populaci.  Pokud je mi známo, podobná studie nebyla dosud nikde provedena. Lze proto očekávat, že by její výsledky byly cenným příspěvkem k poznání epidemiologie viru SARS-Cov-2.

2. Navrhovaná výzkumná činnost

       Nepokládám za šťastné, že se laboratorní činnost při zkoumání viru SARS-Cov-2 u nás až do nedávna omezovala na vyhledávání infikovaných jedinců, tedy na diagnostiku, a že se věnovalo málo úsilí k vědeckému bádání, jež by přispělo ke kontrole probíhající pandemie Naštěstí se situace mění. Výše zmíněné zkoumání promořenosti obyvatelstva je vědeckou studií a v  UOCHAB AV ČR počalo systematické zkoumání látek, které jsou potenciálními inhibitory  replikace viru. Jsem však přesvědčen o tom, že teprve podstatné rozšíření znalostí o biologii a imunologii viru SARS-Cov-2, které se doposud opomíjelo, vytvoří předpoklady pro účinný boj se zákeřnou nemocí, kterou vyvolává.  V následujícím textu se pokusím některé návrhy formulovat.  V podstatě jde o program rozsáhlého výzkumu, který by měl být řešen samostatným a plně kvalifikovaným virologickým pracovištěm. Je tak trochu ostudou české biomedicínské vědy a českého zdravotnictví, že takové pracoviště dosud nevzniklo.

Biologie

       Jak už zmíněno, v ČR jsou nejméně dvě laboratoře, která disponují virem SARS-CoV-2 (pravděpodobně získaným ze zahraničí), a buňkami, na kterých se virus množí. Je samozřejmým předpokladem, že obojí bude poskytnuto pracovišti, které se bude výzkumem biologie a imunologie viru SARS-CoV-2 systematicky zabývat.  Kmen viru, se kterým se bude pracovat, označme jako referenční kmen (RK)

    (i) V první fázi půjde o   získání základních informací, tj. konstrukce růstových křivek, titrace jak v kulturách s tekutým mediem tak i pomocí tvorby plaků pod agarovým přelivem, určení vlivu teploty (34, 37 a 4O C) na replikaci viru vyzkoušení vnímavosti jiných buněčných linií lidského a opičího původu k viru. Od plaků by mělo být získáno několik virových linií, jež budou označeny čísly (tedy RK-1, RK-2…..atd). Ty v budoucím výzkumu poslouží k určení homogenity virových populací.

  (ii) V druhé fázi bude prověřena stabilita viru při různých teplotách (termostabilita). Tuto informaci je třeba získat   pro provedení speciálních, vysoce citlivých neutralizačních testů s prodlouženou inkubací směsi virus-protilátka (viz níže) a pro případné odlišení jednotlivých kmenů viru SARS-CoV-2 (viz níže). Inaktivace virů bude zkoumána v přítomnosti různých medií.

(iii) Je třeba vytvořit sbírku virových kmenů a charakterizovat je pomocí tzv. in vitro markerů. I když je převažujícím názorem, že tíže onemocnění a jeho fatální průběh jsou spojeny s vysokým věkem, případně se závažnými interkurentními chorobami, není možné vyloučit, že svou roli hrají vlastnosti jednotlivých kmenů viru, jejich přirozená virulence. Vždyť i v té nejstarší, nejrisikovější věkové skupině nepřesahuje mortalita 10%. Vzhledem k publikovaným údajům o izolacích kmenů viru SARS-CoV-2 by vytvoření sbírky kmenů nemělo být nesnadným úkolem.  Sbírku by měly tvořit kmeny izolované od tří skupin dárců. Prvními by měly být zdraví nosiči viru, druhými nosiči s mírným průběhem nemoci a třetí těžce nemocné osoby. V každé skupině by mělo být aspoň 10 izolátů.  Viry by měly být pomnoženy tak, aby k dalšímu vyšetření byla vždy k disposici první pasáž po izolaci a až do další charakterizace by měly být skladovány v hlubokomrazících boxech.  Jejich vyšetření by mělo být provedeno po uplynutí určité doby, kdy už bude zřejmé, zda zařazení do skupiny prvé a druhé bylo plně oprávněné.   V současné době připadají v úvahu jako in vitro markery termostabilita, morfologie plaků, replikace při 40 C, replikace na několika různých buněčných liniích lidského a opičího původu a antigenní vlastnosti (viz níže).  Zvláštní pozornost by měla být věnována schopnosti pomnožovat se při 40 C, vzhledem k tomu, že v minulosti byl u jiných RNA virů zjištěn vztah mez virulencí a růstem při zvýšené teplotě.

    Budou-li při jejich vyšetření zjištěny významné rozdíly, které budou   třeba jen v částečné korelaci s klinickým stavem dárců, měla by být zorganizována prospektivní studie. Ta by měla zahrnout alespoň 100 nosičů viru. První izoláty by měly být uloženy ve zmraženém stavu a vyšetřeny po skončení vylučování viru. Po celou dobu budou zařazené osoby v pravidelných intervalech klinicky a laboratorně vyšetřovány (včetně analýz krevních buněk, biochemických testů, detekce vybraných cytokínů). Tato studie, bude-li realizována, bude vyžadovat účast zkušeného infekcionistického pracoviště.  Vzhledem k tomu, že klinicky nejpestřejší nálezy jsou pozorovány u seniorů, do studie by měli být zavzati právě oni. Nebudou-li zjištěny mezi vlastnostmi virů a klinickými nálezy žádné významné rozdíly, budou výsledky falsifikovat hypotézu o důležité roli vlastností jednotlivých kmenů v průběhu nemoci. V opačném případě budou vybrané kmeny vzájemně porovnány osekvenováním a dále analyzovány. Potvrdí-li se vztah mezi virulencí a jejich in vitro markery, pak bude jejich určování doporučeno pro prognózování budoucího průběhu choroby.

Imunologie

     Nejdůležitějším úkolem imunologického výzkumu viru SARS-CoV-2 je zjistit, zda existují jeho antigenně rozdílné subtypy. Připomeňme, že nedávná studie provedená v USA odhalila existenci 6-10 subtypů identifikovaných pomocí visačky (tag) vážící se na virovou RNA. Jiný výzkumný projekt realizovaný v Číně odkryl dva genoptypy  viru SARS-CoV-2 označené jako S a L, lišící se virulenci.  Ani v jedné z těchto studií, se nezkoumaly možné antigenní odlišnosti. Jejich existenci naznačují některé podivné nálezy, které jsou  vedlejším produktem dosud provedených.  málo systematických sérologických studií. Pro zjišťování možných antigenních rozdílů je nezbytně nutné zavedení neutralizačních testů NT (viz níže) a imunizace laboratorních zvířat vybranými kmeny.  Soudím, že by vhodným zvířetem mohl být   králík. K imunizaci by bylo užito několik kmenů (6 až 8) vybraných podle svého původu, tj izolovaných od zdravých nosičů a od těžce nemocných pacientů, které se navíc výrazně liší v některých výše uvedených in vitro markerech. Vhodnými pro zkoumání možné antigenní rozdílnosti by se rovněž hodily kmeny od nosičů virů, u kterých došlo k reinfekci a od těch, kteří nevytvořili zjistitelné protilátky. Každým kmenem by měla být imunizována vždy dvě zvířata   Jako imunizační antigen by měl být užit virus pomnožený na tkáňových kulturách. Ačkoli nejsou žádné zprávy o tom, že je SARS-CoV-2 patogenní pro králíky, první dávka by měla obsahovat virus inaktivovaný formalinem nebo UV světlem. Plně infekční virus by měl být použit až následně. Před opakovanou inokulací by mělo být   vždy získáno sérum a otestováno na přítomnost neutralizačních protilátek. Krve by se po každé mělo získat aspoň 10 ml, aby vzorky sera byly k disposici pro budoucí analýzy.  Králíci by měli být vykrváceni po dosažení vysokých titrů protilátek. Zkřížené neutralizační testy by měly dát první informaci o možných mezikmenových antigenních rozdílech.  Hyperimunizace však může případné antigenní rozdíly zakrýt a negativní výsledek těchto testů nemusí nutně znamenat, že zkoumané viry jsou antigenně shodné. Pro takové analýzy by se nejspíš lépe hodily časné než terminální odběry.

     Aby mohla být imunní, případně hyperimunní sera otestována, a následně proveden průzkum v sérech lidského původu, tak je nezbytně třeba zavést a ověřit neutralizační test (NT) na tkáňových kulturách, a to v několika variantách Při zavádění testů by mohl/měl být použit kmen, který jsme si označili jak RK-1.  Jako první by měl být zaveden klasický NT se 100 TCD50. Pro další, jemnější analýzy by byly vhodné testy, které jsou citlivější, a které by se lépe hodily k zachycení možných antigenních rozdílů, a k detekci protilátek u osob, které přes své nosičství viru údajně nevytvořily protilátky prokazatelné v dříve použitých testech. V úvahu připadají kinetický NT, imunoinaktivační NT a NT redukce počtu plaků. Postupně by měl být vyšetřen větší počet pacientských sér. Série pokusů by měla skončit buď nálezem antigenních rozdílů mezi kmeny a rozdělením viru SARS-CoV-2 do několika subtypů (jejichž počet nemusí být konečný) anebo závěrem, že významné antigenní rozdíly nebyly v našem materiálu prokázány. Dalším jejich výsledkem by bylo nalezení či nenalezení vztahu mezi antigenní strukturou viru a tíží onemocnění, které vyvolal.    Pokud by výsledky svědčily pro existenci několika antigenních subtypů, zkomplikovala by se práce těch, kteří usilují o vývoj vakcíny. Místo monovalentní vakcíny by na pořadu dne byla vakcína polyvalentní. To však by nemusela být zásadní překážka. Připomeňme si, že v poslední sezóně jsme byli očkováni proti chřipce tetravalentní vakcínou.

      Bylo by mimořádně zajímavé zjistit, zda se virus mění antigenně v průběhu replikace in vivo.  K tomu by se hodilo porovnání virů izolovaných od týchž osob na počátku infekce a v době plně rozvinuté choroby. Připomeňme, že jiný RNA virus, atenuovaný poliovirus typu 1 se v průběhu pomnožování v zažívacím traktu člověka antigenně mění, i když typově specifický základ zůstává stejný. Kdyby k antigennímu posunu docházelo i u viru SARS-CoV-2, nevěděli bychom, jak takové pozorování spolehlivě interpretovat. Mohlo by souviset s pokračující adaptací netopýřího viru na člověka.

     Výše uvedené vysoce citlivé typy NT by měly ukázat, zda skutečně existují nosiči virů, kteří nemají prokazatelné protilátky, Ponechají však ve hře možnost, že existují subtypy viru SARS-Cov-2, které jsme dosud nebyli schopni zachytit.

     Dalším cílem imunologického studia nemoci COVID-19 by mělo být určení rozsahu a persistence imunitní odpovědi. Kinetika tvorby protilátek by měla být studována jak u zdravých, tak nemocných nosičů viru. Základním měřítkem by měl být NT, ale pomocí Western blotů by měla být u obou skupin osob sledována šíře antigenní odpovědi. A zvláštní úsilí by mělo být věnováno rozvoji buněčné imunity, přítomnosti cytotoxických i paměťových T buněk. K jejich detekci by měla být použita některá s forem ELISPOTu.

     Imunologické studie viru SARS-CoV-2 by tedy měly hledat odpovědi na tři základní otázky:

(i)                  Existují antigenní subtypy viru SARS-CoV-2 a, pakliže tomu tak je, liší se svou patogenitou pro člověka?

(ii)                 Jaká je kinetika tvorby a persistence   protilátek u zdravých nosičů a nemocných osob?

(iii)              Vzniká stejně silná buněčná imunita u osob, které prodělaly infekci bez klinických příznaků a u těch, které onemocněly?

3.Možná léčba nemoci

     Prozatím neexistuje specifická léčba nemoci COVID-19, i když, jak zmíněno výše, první povzbudivé výsledky se už podařilo získat. Jednou z možností, o které se uvažuje, je užití plasmy rekonvalescentů.  Ve světě je v běhu několik studií, které tuto terapii prověřují. Setkal jsem se s výsledky jedné čínské studie. Byly příznivé, ale bylo jich dosaženo po aplikaci 200 ml plasmy. To je množství použitelné ve vybraných případech, ale nikoli pro všechny pacienty trpící těžkou formou nemoci.

   Určitou možnost nabízí získání imunní plasmy od velkých zvířat, která by byla patřičně imunizována. Je to stará metoda, jejíž zavedení do medicíny se datuje na konec 19. století, a která dodnes slouží k léčbě a prevenci některých infekčních chorob a k záchraně osob uštknutých hady. Užívá se plasmy od imunizovaných koní. Velkou výhodou je jejich velikost a skutečnost, že opakované odebrání 5 litrů krve tato zvířata bez větších potíží snášejí.  Nevýhodou tohoto typu léčby jsou možné alergické reakce a udává se, že asi 10% takto léčených osob onemocní v řádu 7-10 dnů tzv. sérovou nemocí. To je stav nepříjemný, který může mít, byť vzácně, i fatální následky. Nicméně soudím, že v situacích, kdy klinik rozpoznává velmi těžký stav pacienta, by mělo podání koňské imunní plasmy plné oprávnění. Nikdo prozatím neví, jak silné by byly případné alergické reakce a jaký průběh by mohla mít sérová nemoc u  osob  nemocných COVIDem-19.  Myslím si však, že by   takový lék měl být  k disposici na infekčních odděleních, na kterých jsou hospitalizování pacienti s chorobou COVID-19. Jeho užití by však mělo záviset na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, který  na  základě anamnestických dat, negativního kožního testu  a zvážení všech dalších  okolností pečlivě  posoudí  možný prospěch ale i možná risika  pro daného pacienta. Pro imunizaci koní by měl použit stejný postup jako u králíků (viz výše). Měla by být svěřena některé veterinární instituci.

4. Jak dál

    V uplynulých týdnech jsem měl opakovaně kontakty se s mými bývalými spolupracovníky a několika dalšími, kteří jsou nějak do současné protiepidemické kampaně zapojeni. Opakovaně jsem slyšel stížnosti na chaos v práci okolo COVIDu-19. Já sleduji situaci zpovzdálí a jsem odkázán na televizní zpravodajství, internetové zpravodajství a publikace a projekty, které mi s vytrvalostí (za kterou jsem vděčný) posílají moji přátelé z vědecké obce. Z toho, co se dovídám, mám k současné antikoronavirové aktivitě kritický postoj. Má kritika nemíří proti tomu, co se dělá, ale k tomu, co se nedělá, ale mělo by se dělat. Své názory a podněty jsem zmínil v předchozí části tohoto textu. Ale to, co považuji za nejdůležitější, v něm není.

    Současnému boji chybí jednotné vedení.  Měla by být zřízena Problémová komise, ve které by zasedli zkušení epidemiologové, virologové, imunologové a infekcionisti, která by po vzájemné interakci řídila a koordinovala veškeré aktivity. Současně by měl být stanovený řád, podle kterého by se komise pravidelně scházela, posuzovala nové nálezy z domova i ze světa a rozhodovala o budoucí strategii. Její doporučení by měla být závazná pro všechny složky zdravotního systému, ale i pro ty členy komise, kteří byli ostatními přehlasováni při rozhodování o určitém kroku. Souhlas s tímto principem by měl být spojen s přijetím členství v komisi. Rozporné pohledy na   taktiku boje s COVIDem-19, které ústy odborníků zaznívají ze sdělovacích prostředků, neblaze působí na veřejnost a budí dojem, že vedení zdravotních služeb si neví rady.  Domnívám se, že optimální pro hladký průběh jednání by byla dvanáctičlenná komise, v níž by výše zmíněné obory byly rovnoměrně zastoupeny třemi členy. Vhodným předsedou by byl kolega Prymula. Členy komise by měl jmenovat ministr zdravotnictví, což by posílilo její autoritu.  V minulosti jsem byl členem Problémových komisí pro poliomyelitidu a pro chřipku. Vím, jak je jejich činnost efektivní, je-li řádně řízena a složena z oborníků, kteří jsou kvalifikováni pro to definovat úkoly   a   pověřit jejich plněním různé složky systému.

     Na závěr si dovoluji přednést návrhy na několik virologů a imunologů, jejichž odborné kvality dobře znám, a kteří by mohli být vhodnými, vysoce aktivními členy komise. Uvádím je v abecedním pořádku.

     Virologové: I. Hirsch (Přírodovědecká fakulta), Libor Grubhoffer (Jihočeská universita), E. Hamšíková, Š. Němečková, K. Roubalová (všechny UHKT), M. Šmahel (Biocev) (s výjimkou LG jde o mé bývalé spolupracovníky).

    Imunologové: J. Bartůňková (2. Lékařská fakulta), V. Hořejší (AV ČR).

    Jsem přesvědčen o tom, že orgán typu navrhované Problémové komise vykoná kus vynikající práce. Kdyby vznikl už počátkem března, určitě bychom byli v boji s COVIDem-19 o kus dále.

Praha, 1. května 2020                prof. MUDr. Vladimír Vonka, Dr.Sc.